Nespavost, jak ji diagnostikovat a léčit?

Podle přehledného článklu publikovaného v British Medical Journal až 1/3 populace trpí nespavostí, tedy opakovannou poruchou schopnosti usnout nebo zhoršením kvality a trvání spánku při uspokojivých podmínkách pro spánek. Tyto obtíže by měly trvat více než měsíc a měly by vést k alespoň částečnému narušení aktivit v bdělém stavu. Průměrná potřeba spánku je 7 až 10 hodin a s věkem zřejmě potřeba spánku klesá (podle studie Cooke a spol (2011), klesá od středního věku cca o  27 minut na dekádu života).

Nejdříve je nutné odlišit a eventuálně léčit primární insomnii od sekundární. Sekundární insomnii doprovází následující stavy: deprese, úzkostné stavy, somatický stav provázený např. bolestí nebo dušností, syndrom spánkové apnoe (tzv. OSA až 9% z pacientů stěžujících si na spánkovou poruchu), nadbytek alkoholu nebo jiných látek (jako např. sympatomimetika, nosní dekongescenty obsahující pseudoefedrin, často i antidepresiva typu SSRI, stimulancia jako např. kofein) a různé druhy parasomnie (syndrom neklidných nohou, náměsíčnost apod.). Nutno i odlišit poměrně častou poruchu (až 12 % pacientů s insomnií), tzv. delayed sleep phase disorder – jedná se o poruchu cirkadiálního rytmu, kdy postižení má problém usnout v době, která je pro většinu ostatních běžná (pro tuto poruchu je typická úprava spánkové poruchy o víkendech a prázdninách).

Při odebírání anamnézy jsou důležité následující otázky: Jak byste popsal svoji spánkovou poruchu – jste druhý den unavený?  V kolik hodin jdete spát a v kolik usínáte?, pokud se liší čas strávený v posteli od doby spánku o několik hodin a vyloučí se sekundární příčiny, jedná se o primární insomnii). Kolikrát za noc se vzbudíte a proč? ( kašel, úzkost, plný močový měchýř, bolest na prsou). V kolik hodin se v noci naposledy probudíte? V kolik vstáváte a kolik hodin průměrně spíte? Jak se po probuzení cítite? (bolest hlavy nebo suchost v ústech – typické pro OSA.) Dáváte si přes den „šlofíka“?

Další užitečné postupy v diagnostice spánkové poruchy: vedení tzv. spánkového deníku –www.sleepeducation.com, fyzikální vyšetření – BMI nad 30 a obvod krku nad 30 - suspekce na OSA, stejně tak polysomnografie.

A teď k otázce v názvu našeho článku:

A) Zásady tzv.spánkové hygieny:

- káva je povolena pouze ráno a to jeden šálek, večer nepít alkohol a nekouřit (alkohol působí sice většinou jako anxiolytikum, ale zároveň mění kvalitu spánku)

- ukládat se ke spánku při pocitech ospalosti a nepřizpůsobovat se spánkovým zvyklostem svých partnerů

- vyhýbat se „šlofíkům“ přes den – hrozí tzv. domino efekt v následujícíh dnech – narušení spánkových stereotypů

- zvýšená pohybová aktivita před spaním působí jako stimulans oproti pravidelné fyzické aktivitě během dne, která je pro kvalitu spánku prospěšná

- zajištění komfortního prostředí pro spánek – kvalitní postel, ticho, přiměřená pokojová teplota  

- omezit používání počítačů před spáním – jasné světlo linoucí se z počítačů může omezit produkci inmelatoninu, hormonu navozujícího spánek, nesledovat čas při nočním probouzení – oddaluje to opětovné usínání a zvyšuje frustraci z nespání a taky je potřeba se zamyslet nad spolunocležníky – větší množství jejich pohybů či chrápání vede k úvahám o tom, zda rovněž netrpí spánkovou poruchou

- postel by měla být spojena se spánkem a ne s čekáním na něj a proto, pokud  se spánek nedostaví do 15-20 min, doporučuje se vstát a do postele se vrátit až při pocitech ospalosti

B) Psychologické a behaviorální intervence:

jako příklad lze uvést tzv. spánkovou restrikci. Pacient by se měl místo v obvyklých 22 hodin ukládat ke spánku ve 24 hodin. Před spánkem jsou doporučeny pouze klidné aktivity mimo lůžko a vyhýbat se krátkým “šlofíkům“. Pokud dojde po 14 dnech ke zlepšení kvality spánku, doporučuje se poté opět délku spánku prodlužovat o 30 minut. Nedojde-li ke zlepšení, tak naopak možné ve 14ti denních intervalech spánek zkracovat opět o 30 minut. Doporučené minimum je 5 hodin. Další podobnou metodou je tzv. stimulus control instructions. Je to soubor doporučení, jehož úlohou je znovuvytvoření vztahu postel + ložnice a spánek :
1) uléhat jenom ospalý
2) po 15-20 minutách nespavosti opustit lůžko
3) používat postel/ložnici pouze pro spánek
4) vstávat každý den ve stejný čas
 5)žádné „šlofíky“

C) Medikace a insomnie:  

- benzodiazepiny (agonisté receptorů: zolpidem – 5-10 mg (Stilnox, Hypnogen atd.), zopiklon – 7,5 mg (Zopitin), midalozam – 7,5 mg (Dormicum), v zahraničí dále: triazolam,temazepam
 - sedativní antistaminikum: promethazine – 10-25 mg (Prothazin)
  - sedatitivní antipsychotikum: quetiapin – 25-200 mg (Seroquel)
  -sedativní antidepresivům: doxepin 25-50 mg (pouze v zahraničí)

Mezi volně prodejnými přípravky patří melatonin (viz. náš článek o Jet Lag) a Valeriánské kapky neboli kozlík lékařský. Melatonin však selhává u primární insomnie, prokazatelný účinek je popisován při posouvání cirkadiálních rytmů při výše uvedeném jet-lagu nebo směnném pracovním režimu.

Je potřeba zdůraznit, že v randomizované studii srovnávající nejpoužívanější zopiclone s kognitivní behaviorální intervencí byla lepší kvalita spánku dosažena nefarmakologickou intervencí.  Rizika užívání hypnoticky působících benzodiazepinů jsou známa: závislost, abstinenční příznaky a rozvoj tolerance – za maximální množství se považuje jejich  používání 3xtýdně (!). Preparáty se dělí podle rychlosti nástupu účinku: zolpidem se používá pro rychlejší nástup účinku při poruše schopnosti usnout, zopiclone jako střednědobě působící na noční probouzení. Sedativní antidepresiva a antipsychotika jsou relativně oblíbená pro absenci vzniku závislosti a tolerance, ale nevýhodou jsou četné nežádoucí účinky – nárůst hmotnosti, sedace a anticholinergní účinky (suchost v ústech, zácpa, retence moči, atd.)

Závěrem nutno doporučit využítí superkonziliárních služeb tzv. spánkových specialistů působících v rámci oboru neurologie, alternativou jsou psychiatričtí konziliáři. Vůdčí odbornou společností je v současné době The American Academy of sleep medicine – http://www.aasmnet.org/.

Autor: MUDr. Martin Opočenský, Ph.D.

Reklama